医疗保障
医疗费用单据中自付和自费有区别

       患者出院结算时,在医疗费用单据中,通常会出现“自付”以及“自费”这样的字眼,大家对此可能并不是十分了解。那么,医疗费用单据中的“自付”和“自费”究竟是什么意思?对医保报销有什么影响吗?

      一般说来,“自费”通常是指参保人员在就医或购药时产生的不在医保基金支付范围内或超过医疗保险限制规定的由参保人员自行承担的费用。主要为丙类药品以及某些医保目录范围外的特殊诊疗项目、特殊医用材料所产生的医疗费用,通常可以概括为:自费药、自费项目以及自费服务。

而“自付”则是指除自费费用以外的,在医保基金支付范围内或符合医疗保险限制规定,由医保基金(含大病保险)按规定的额度或比例结算支付后,按规定应由参保人员自己负担的费用。

“自付”费用在医疗费用单据中通常又被细分为“自付一”和“自付二”。

自付一:是指在医保支付范围内但按比例应由患者先行负担的部分费用。

自付二:是指在医疗保险范围内但有自付类的药品、检查治疗项目和医用材料,按政策由统筹基金按比例支付后仍需要由个人承担的部分费用。

       举个例子

       假设本市某职工医保患者(在职)在某三甲医院住院治疗,期间其使用医保目录范围内的某种乙类药品,该药品总费用为100元,需要个人先承担一定比例的费用15元(我市目前乙类药品先行自付比例为15%),剩余的部分(85元)再由医保按比例进行报销,其在我市三甲医院就医报销比例为75%,可报销85×75%=63.75(元),个人需承担21.25元。其中,患者个人先行自付的费用15元为“自付一”,医保按比例报销后其个人所承担的那部分费用21.25元为“自付二”,两项合计个人自付:15+21.25=36.25(元)。

       综上,我们可以简单地概括理解,“自费”就是医保不予报销完全由患者自己承担的医疗费用,而“自付”则是在医保报销范围内但按比例仍需由个人承担的费用。显而易见,“自费”和“自付”的项目越多,医保报销的自然就少,患者的医疗负担就越重。因此,在患者病情治疗允许的情况下,建议尽量多选择一些医保“三大目录”范围内甲类或乙类的药品、检查治疗项目和医用材料,能选择用甲类的最好选择甲类,因为甲类的全额按医保支付比例报销;无法选择甲类的,尽量选择乙类,扣除先行自付比例部分仍可享受医保报销待遇;而丙类药品以及某些在医保目录范围外的特殊诊疗项目、特殊医用材料所产生的医疗费用,是不能享受医保报销待遇的。当然,这里有一个重要的前提条件----“病情治疗允许”。也就是说,一切还是要从患者疾病治疗的实际情况出发,要根据患者所患疾病治疗的客观需要和患者及其家庭的医疗费用承受能力,来更加科学、合理地选择使用相应的合适的药品、检查治疗项目和医用材料。

说到医保报销,除了前面提到的要尽量使用医保“三大目录”内药品、检查治疗项目和医用材料,尽量减少“自费”和“自付”项目之外,还主要跟三个部分有关,即医保的起付线、封顶线以及报销比例,通称“两条线、一比例”。这三者也会对你的医保最终能够报销多少钱产生一定影响。有关我市医保起付线、封顶线以及报销比例的相关政策,本专栏曾专门做过介绍,有需要了解的,可关注“鞍山医保”公众号进行查询。

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