医疗保障
【医保热点】关于门诊慢性病 你应该消除的误区

1.是不是患有慢性病就可享受医保门诊慢性病待遇?

       首先应当明确的是,并不是所有的慢性病患者都可享受医保门诊慢性病待遇。所谓“慢性病”,广义上讲是指所有的需要靠长期服药控制和治疗的疾病,主要有:心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等。这类疾病一般大都难以治愈,需要长期通过药物进行控制,但长期吃药带来的经济负担让很多经济收入偏低的家庭不堪重负。因此,我们国家针对一些常见的慢性疾病开展了门诊慢性病医疗保障服务,将高血压、糖尿病等一些常见慢性病种纳入医保门诊报销范围。这里需要大家了解的是:第一,纳入医保门诊报销范围的慢性病种种类、数量,并没有全国统一的规定和标准,由各统筹地区(一般以各地市为单位)根据各自实际情况做出相关规定。我市职工医保门诊慢性病病种为26种,城乡居民医保门诊慢性病病种为13种,其中既有高血压、糖尿病等常见慢性病种,也包括今年新增加的艾滋病抗病毒治疗和慢性心力衰竭治疗。第二,享受医保门诊慢性病待遇需要具备一定的条件,也就是说纳入医保门诊报销范围的慢性病种是有相应的认定标准的,只有经过相关医疗机构的专家认定符合医保门诊慢性病种标准的患者,在门诊购买相关治疗用药或进行相关检查项目时,方可按照我市住院医保待遇标准享受统筹基金支付政策。这是全国各地普遍通行的做法。以常见的高血压、糖尿病为例,并不是所有的高血压、糖尿病患者都能享受医保门诊慢性病待遇,只有达到高血压Ⅲ期或糖尿病合并症标准并经相关医疗机构专家认定,经医保经办机构备案后,方可享受医保门诊慢性病待遇。

2.门诊慢性病的限额是咋回事?是不是限额多少就应该报销多少?

       同全国和省内大多数地区一样,我市医保门诊慢性病病种实行月最高支付限额管理,不同病种的每月医保支付限额是不一样的。那么,什么是月最高支付限额,有了月限额是不是每月就一定要报销这些钱呢?简单地说,月最高支付限额就是每个月医保最多给你报销的额度,没有超过这个额度的,按政策规定报销比例由医保基金支付,其中按比例个人自负部分仍然要由患者自己承担;超过这个额度以上的费用,就需要患者自己承担了。举个例子:退休职工张大爷经认定可享受我市高血压Ⅲ期医保慢病待遇,每个月最高支付限额为280元。假设其在我市某三级医院门诊开具治疗高血压甲类药品总费用是300元,按政策规定85%的比例报销的话,那么报销额度就是300元×85%=255元。虽然高血压Ⅲ的月最高支付限额是280元,医保基金按比例支付255元,个人仍需承担300元-255元=45元;如果张大爷每个月用药总费用是400元,按照85%比例报销的话,报销额度应该是400元×85%=340元,但因为有月最高支付限额的限制,医保基金最多只能支付280元,那么张大爷自己承担的药费就是400元-280元=120元。

       需要说明的一点是,医保门诊慢性病待遇是医保部门根据国家、省、市有关文件,为减轻部分患有慢性疾病的参保人员医疗负担而实行的一项特殊的门诊保障政策。其待遇标准即每月医保支付限额是根据不同慢性病病种的治疗和用药保障需求来设定的,其使用范围也应当与该慢性病病种的治疗和用药需求相符合。同样以高血压为例,该病种的月最高支付限额280元,只能用于在门诊购买与高血压治疗相关的用药或进行相关的检查项目。如果280元的限额没有用了,可不可以开一些其他药品或进行其他的检查项目呢?答案是否定的。我市医保部门已要求各定点医院在开展门诊慢性病治疗时,要严格执行国家医保药品目录和诊疗项目目录,确保因病施治、合理检查、合理用药,做到病种与检查、化验、用药相符,不得随意扩大用药和检查项目范围。对此,希望广大患者也给予充分的理解和支持。

3.慢病认定后,是不是随意到哪一家定点医院看病开药都可以?

      答案同样是否定的,不可以。因为医保慢病管理实行的是指定定点管理,也就是说一般情况下患者在哪家定点医院提交的慢病申请并由哪家医院进行初审,经认定合格并备案后,就应该在该医院看病开药并享受相应的医保待遇;像艾滋病抗病毒治疗这样的特殊疾病,必须到我市唯一指定的定点医疗机构----鞍山市传染病医院认定和日常治疗。那么,除了像艾滋病抗病毒治疗这样的特殊疾病之外,其他的慢性病患者如果由于某种原因,比如搬家了离原定点医院较远看病开药不方便等,是否可以申请更改慢病定点医院呢?答案是可以的。参保人(或其代办人)持参保人身份证、医保卡到接收医院医保科填写《城镇职工/居民医疗保险门诊慢性病转院申请表》并加盖接收医院公章后,持该表和参保人身份证、医保卡到转出医院的医保科在该表加盖转出医院公章,最后将该表交到接收医院医保科备案即可,参保人(或其代办人)无需再到医保经办机构办理任何手续。

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